Kruis aan wat van toepassing is — A links, B rechts.
| A | B | |
|---|---|---|
| 1. stond geparkeerd / stond stil | ||
| 2. verliet een parkeerplaats / opende het portier | ||
| 3. ging parkeren | ||
| 4. reed een parkeerplaats, inrit of onverharde weg op | ||
| 5. reed weg van een parkeerplaats, uitrit of onverharde weg | ||
| 6. wilde een rotonde oprijden | ||
| 7. reed op een rotonde | ||
| 8. botste op de achterzijde (zelfde richting, zelfde rijstrook) | ||
| 9. reed in dezelfde richting op een andere rijstrook | ||
| 10. veranderde van rijstrook | ||
| 11. haalde in | ||
| 12. ging rechtsaf | ||
| 13. ging linksaf | ||
| 14. reed achteruit | ||
| 15. kwam op de rijbaan voor tegemoetkomend verkeer | ||
| 16. kwam van rechts (op een kruising) | ||
| 17. lette niet op een voorrangsteken of rood licht | ||
| Aantal aangekruiste vakjes |
Onderteken hierboven met uw muis, vinger of pen. Beide bestuurders ondertekenen — dit is géén erkenning van aansprakelijkheid, maar alleen vaststelling van de feiten. De handtekeningen komen automatisch op de juiste plek in het officiële PDF.
Achterkant — thuis invullen (voor uw eigen verzekeraar)
Slachtoffers / gewonden
| Naam | Postcode/nr. | m/v | Geb. | Aard letsel | |
|---|---|---|---|---|---|
| Voertuig A | |||||
| Voertuig A | |||||
| Voertuig B | |||||
| Voertuig B |
Omstandigheden
Is er sprake van letsel?
Hieronder enkele belangrijke aandachtspunten:
Vul samen met de tegenpartij de voorkant van het schadeformulier in. De achterkant kunt u later thuis invullen;
Let erop dat de verzekeringsgegevens en het kenteken van de tegenpartij juist worden ingevuld;
Maak een duidelijke situatieschets. Geef weer in welke richting de auto’s reden en aan welke kant ze elkaar het eerst raakten;
Kruis bij vraag 12 de juiste vakjes aan en vul onder iedere kolom het totaal aantal aangekruiste vakjes in;
Let erop dat beide partijen het formulier ondertekenen. Zet alleen uw handtekening indien u het eens bent met de aangekruiste vakjes en de situatieschets;
Noteer de namen en adressen van getuigen op het schadeformulier. Ook als ze medepassagiers of familie zijn;
Maak foto’s van de situatie en van de schade aan uw auto;
Bewaar thuis een kopie van het aanrijdingsformulier.
Veelgestelde vragen
Hoe vul ik een schadeformulier (aanrijdingsformulier) in?
Vul samen met de tegenpartij de voorkant in; de achterkant kunt u later thuis invullen. Let op juiste verzekeringsgegevens en kenteken, en maak een duidelijke situatieschets.
Waar moet ik op letten bij een aanrijding met letsel?
Maak foto’s van de situatie en de schade, noteer namen en adressen van getuigen (ook passagiers of familie), en onderteken alleen als u het eens bent met de aangekruiste vakjes en de schets.
Wat doe ik na het invullen?
Bewaar thuis een kopie van het formulier. Is er letsel, laat uw zaak dan vrijblijvend beoordelen — bij erkende aansprakelijkheid worden de kosten van rechtsbijstand op de tegenpartij verhaald.